Zwillinge: Geburt
Der Verlauf der Zwillingsgeburt. Die Zwillingsgeburt bedarf zu ihrer Beendigung in der Regel einer nicht viel längeren Zeit als die einfache Geburt. Ausnahmsweise nur sind die Wehen pathologisch, und zwar wegen der allzu bedeutenden passiven Ausdehnung des Uterus. Sehr häufig ist, wie bereits erwähnt, das normale Schwangerschaftsende nicht erreicht. Nach Reuss103) tritt die vorzeitige Geburt in 26, 5 und nach Spiegelberg104) in 27, 5% aUer Fälle ein. Die Zwillingsgeburt ist gleich zwei Geburten aufzufassen, von denen die erste meist ebenso lange Zeit braucht wie die einfache, worauf dann in der Regel binnen 15?30 Minuten die zweite nachfolgt, die wegen der bereits bedeutend ausgedehnten mütterlichen Weichtheile unter normalen Verhältnissen ungemein rasch binnen wenigen Minuten vor sich geht. Sind die Wehen nicht pathologisch, so sind die Geburtsschmerzen gewöhnlich geringer als bei Geburt nur einer ausgetragenen Frucht, denn der erste Zwilling dehnt wegen seiner geringeren Grosse die mütterlichen Weichtheile weniger aus, als ein Einling. Noch geringer sind die Schmerzen bei der zweiten Geburt, da die Mündung des Sexualschlauches schon von der ersten Frucht gehörig dilatirt ist Die Placenten gehen gewöhnlich erst nach Geburt der zweiten Frucht ab, und zwar, wenn sie getrennt sind, zuerst die der ersten und dann die der zweiten. Ausnahmsweise nur folgt der ersten Frucht ihre Placenta, worauf die zweite Frucht und dann deren Placenta geboren wird (Taylor105), Remy106j. Noch seltener geschieht es, dass nach Geburt beider Früchte zuerst die Placenta des Zweitgeborenen und dann erst die des Erstgeborenen austritt (Berry Hart107). In seltenen Fällen verfliesst zwischen der Geburt der ersten und zweiten Frucht eine Zwischenpause von einigen Stunden oder gar eine noch längere. Angaben über Zwischenpausen von vielen Stunden oder gar vielen Tagen108) sind, da sie meist aus früheren Zeiten aus dem Munde von Laien stammen, mit grosser Vorsicht aufzunehmen. In nicht wenigen angeblich solchen Fällen bestand thatsächlich eine Zwischenpause von vielen Tagen, doch handelte es sich in diesen nicht um die Geburt reifer Früchte, sondern um zwei Frühgeburten, die weit aus einander lagen oder um eine Frühgeburt und eine rechtzeitige Geburt (Habit109), Maygrier-Demelin110), Sebrell111).
Die schwerere Frucht wird in der Regel zuerst geboren, doch verhält sich dies verschiöden, je nachdem es sich um ein- oder zweieiige Zwillinge handelt. Bei ersteren wird die schwerere Frucht fast ausnahmslos als erste geboren, bei letzteren dagegen kann die leichtere Frucht ebenso oft die erst- als zweitgeborene sein. Der Grund davon liegt in der grösseren Bewegungsfreiheit der eineiigen Zwillinge. Am häufigsten werden Zwillingsfrüchte ungleichen Geschlechtes geboren (36, 4%), nächst häufig sind Knabenpaare (32, 5%), am seltensten dagegen sind Mädchenpaare (31%). Das Verhältniss der Knaben zu den Mädchen ist, wie 104: 100 (Neefe112). Die Lage der Früchte ist eine sehr verschiedene. Nach Spiegelberg's113) Zusammenstellung fanden sich bei 1144 Paaren folgende, der absteigenden Häufigkeit nach geordnete, Fruchtlagen: 562mal (= 49%) beide Schädellagen, 362mal (= 31, 7%) eine Schädel- und eine Beckenendlage, 99mal (= 8, 6%) beide Beckenendlagen, 71mal (= 6, 18%) eine Schädel- und eine Querlage, 46mal (= 4, 04%) eine Beckenend- und eine Querlage und 4mal (=: 0, 35%) beide Querlagen. Von diesen 2288 Früchten nahmen daher ein Schädellagen 1557 (? 68%), Beckenendlagen 606 (26, 48%) und Querlagen 125 (5, 46%). Die Querlagen betreffen unverhältnissmässig häufiger die zweite Frucht, weil der schlaffe Uterus nach Geburt der ersten Frucht einer Lageveränderung der zweiten kein Hinderniss bereitet.
Behandlung der Zwillingsgeburt. In der Regel erheischt die Zwillingsgeburt ebensowenig ein ärztliches Eingreifen, wie die Einlingsgeburt. Erfordern es die begleitenden Umstände, die beiden Geburten in eine zusammenzuschieben, um die Schmerzen, sowie die Beschwerden abzukürzen, so sprenge man, falls keine Contraindicationen dazu vorliegen, zwei Chorien da sind und die zweite Frucht die Längslage einnimmt, deren Ei-sack nach Austritt der ersten Frucht. Liegt die zweite Frucht nach Geburt der ersten quer, so nehme man sofort die Wendung auf die Füsse vor. Die Operation gelingt wegen Schlaffheit des Uterus und Kleinheit der Frucht sehr leicht. Operirt man nicht sofort, so kann sich der Uterus inzwischen contrahiren und gelingt späterhin, namentlich nach inzwischen abgeflossenen Wässern, die Wendung unter Umständen nur sehr schwer. Drängen die vorliegenden Verhältnisse nicht zu einer raschen Geburtsbeendigung, so kann man sich mit einer äusseren Wendung auf den Kopf begnügen (Brosin114). Da sich bei einfachem Chorion und Communication beider fötalen Blutbahnen die noch ungeborene Frucht aus dem durchtrennten Nabelstrang der bereits ausgetretenen verbluten kann, so muss dieser stets sorgsam unterbunden werden. Den Austritt der Placenten überlässt man, wenn nicht specielle Indicationen dazu vorliegen, der Natur (Green116).
Eine Anomalie, die nicht gar so selten ist, aber mehr wissenschaftliches Interesse als praktische Bedeutung besitzt, ist die Zwillingsschwangerschaft bei gedoppeltem Uterus, wobei jede Uterushälfte eine Frucht enthält. Die Missbildung des Uterus braucht an sich durchaus nicht störend auf die Schwangerschaft einzuwirken und können beide Früchte ihre vollkommene Reife erlangen. Es kann die Schwangerschaft in beiden Uteris ein vorzeitiges Ende finden, und zwar gleichzeitig oder in verschieden langen Zwischenräumen (Althen116), Gouillard117), oder wird nur die eine Frucht mehr oder weniger frühzeitig ausgestossen, während die andere ihre völlige Reife erlangt (Guerard118), oder erreichen endlich beide Früchte ihre völlige Reife (Smith119). Ebensowenig muss die Geburt durch diese Anomalie irgend eine Störung erleiden. Kussmaul120) glaubt, dass längere Zwischenpausen zwischen den beiden Geburten hier eher vorkommen können, als bei einfachem Uterus. Ich möchte meinen, dass auch hier in manchen Fällen der Irrthum unterlief, dass nicht beide Früchte ausgetragen waren, demnach zwischen der Frühgeburt des einen Zwillings und der rechtzeitigen Geburt des anderen recht wohl ein verschieden langer Termin verflossen sein konnte.
Die Prognose betreffend die Mutter ist, wenn auch absolut nicht etwa eine ungünstige, so doch immerhin eine etwas weniger günstige, als bei Einzelgeburten. Die häufiger abnormen Lagen erheischen viel öfter ein Eingehen der Hand in den Uterus und ein operatives Eingreifen (Jen-kins121), wodurch jedenfalls die Prognose in etwas getrübt wird. Dass Zwillingsschwangere und -Gebärende häufiger Gefahr laufen, an Eklampsie zu erkranken (Guerard122), und bei ihnen eine Placenta praevia viel gefährlicher ist, als bei Einlingsgebärenden, wurde bereits oben erwähnt. Das, was von der Placenta praevia hervorgerufen wird, gilt auch von der vorzeitigen Lösung einer oder beiden Placenten (Davies l23). Infolge Gegenwart zweier Früchte können endlich Störungen und Behinderungen des Geburtsactes eintreten, durch die die Geburtsdauer erheblich verlängert und ein eingreifenderes operatives Vorgehen erforderlich werden kann, Umstände, die gleichfalls die Prognose für die Mutter ungünstiger zu gestalten vermögen. Die Ansicht, dass sich seiner früheren ungewöhnlichen Ausdehnung wegen der Uterus nach Austritt der Früchte und Placenten häufig nicht gehörig con-trahire, daher Blutungen sofort post partum nicht selten seien, ist unrichtig.
Eine Blutung kann sich nach soeben beendeter Zwillingsgeburt gerade so gut einstellen wie nach einer Einlingsgeburt, doch ist sie mit der Zwillingsgeburt nicht in Zusammenhang zu stellen.
Für die Früchte ist intra partum die Prognose eine weit ungünstigere, als bei Einlingsfrüchten. Schon der Umstand allein, dass das normale Schwangerschaftsende sehr häufig nicht erreicht ist, verschlechtert die Prognose in einer gewissen Beziehung. Nach anderen Richtungen hin aber werden durch die in der Regel nicht vollständig erreichte Reife der Früchte Gefahren, die für die Einlingsfrucht exquisit hohe sind, gemildert. Hierher zählt in erster Linie die Gefahr, die mit der Wendung bei der Querlage verbunden ist, soweit dies die zweite Frucht nach Geburt der ersten anbetrifft. Der schlaffe Uterus und die Kleinheit der Frucht erleichtert die Vornahme der Wendung ungemein. Selbst die Geburt dieser Frucht auf dem Wege der Selbstentwicklung (vergl. diesen Artikel) zählt nicht zu den grossen Seltenheiten und braucht die Frucht darüber durchaus nicht ihr Leben zu verlieren, wie ich dies einigemale beobachtet habe (Drapper124). Ebenfalls von geringerer Bedeutung ist der Vorfall des Nabelstranges Rösger125), Lochböhler126), mag er den der ersten oder zweiten Frucht betreffen, da der kleine vorliegende Fruchttheil den Beckenausgang nicht vollständig ausfüllt, der Strang daher keinem so bedeutenden Druck ausgesetzt ist, wie bei ausgetragenem Einling. Nahezu bedeutungslos ist der Nabelstrangvorfall der zweiten Frucht nach bereits geborener erster, da sich die Geburt sofort, ohne irgend welche Gefahr für die Frucht, beendigen lässt, wenn der Strang einem bedeutenderen Druck ausgesetzt wird. Sehr selten nur ereignet es sich, dass bei eineiigen Zwillingen eine oder gar beide Früchte ihr Leben dadurch verlieren, dass bei velamentöser Insertion des einen oder beider Nabelstränge der oberhalb des eröffneten Muttermundes liegende Abschnitt der Eihäute ein Nabelgefäss enthält, das bei Riss der Blase mit verletzt wird, wodurch sich eine oder beide Früchte verbluten. Eine derartige Verblutung beider Früchte beobachtete (Knapp127). Im Do-LERis'schen128) Falle verblutete sich in gleicher Weise aber nur der zweite Zwilling nach bereits erfolgter Geburt des ersten, und zwar dadurch, dass bei Sprung der zweiten Blase eine Ruptur der Insertio velamentosa des Stranges der ersten Frucht eintrat, durch die ein Nabelstranggefäss zerrissen wurde.
Gleichzeitige Einstellungen beider Früchte in das Becken intra partum können sich auch ereignen. Dadurch wird der Geburtsact erschwert, eventuell ganz unmöglich gemacht. Stellen sich beide Früchte gleichzeitig ein, so lange noch beide Fruchtblasen stehen, so ist dies bedeutungslos, denn sobald die eine Blase einreisst, tritt ihre Frucht tiefer und drängt den Nachbar beiseite. Das Gleiche findet zumeist auch dann statt, wenn nur ein Chorion und Amnion da ist. Springen aber beide Blasen gleichzeitig oder springt die der höher liegenden Frucht zuerst, so können sich die beiden Früchte bei dem Herab treten gegenseitig behindern. Namentlich leicht ereignet sich dies im letztangeführten Falle. Dieses Ereigniss ist ziemlich selten. Bis nun sind nur wenig über 50 solcher Fälle bekannt. 129)
Die gleichzeitige Präsentation des Kopfes und eines Fuss-paares. Diese kommt am häufigsten vor, weil diese Lagen bei Zwillingen häufig sind und das eine Fusspaar neben dem Kopfe leicht Platz findet. Die in der Beckenendlage sich präsentirende Frucht tritt herab und wird bis zum Nabel geboren, unter günstigen Umständen sogar bis zum Hals. Hierauf stockt die Geburt, denn entweder verfangen sich beide Unterkiefer (Fig. 142) oder liegt der Kopf der einen Frucht im Nackenausschnitt der anderen. Dieser Zwischenfall ist leicht zu diagnosticiren und zwar sowohl aus der Geburtsverzögerung als namentlich aus dem Untersuchungsbefunde.
Fig. 143
Die theilweise geborene Frucht befindet sich in weit höherer Gefahr, als die andere, da sie einem bedeutend stärkeren Druck ausgesetzt ist. Bei kleinen, nicht ausgetragenen Früchten, weitem Becken und kräftigen Wehen kann die Geburt auch spontan zu Ende gehen, doch kostet dies dann beiden Früchten das Leben. Sie spielt sich in der Weise ab, dass zuerst der Kopf der höher liegenden Frucht hervortritt, dem der dazu gehörige Rumpf folgt, worauf schliesslich der zurückgebliebene Kopf der ersten Frucht geboren wird. Die Geburt kann aber auch in der Weise verlaufen, dass nach Austritt des Kopfes der höher liegenden Frucht der der unteren geboren wird, worauf dann der Rumpf der höher liegenden Frucht folgt. Das therapeutische Einschreiten richtet sich nach dem vorliegenden Falle. Stehen die Fruchtblasen noch und präsentiren sich die beiden Früchte abwechselnd, so ist, vorausgesetzt, dass der Muttermund hinreichend weit eröffnet ist, jene Blase zu eröffnen, hinter der der tiefer stehende Kopf vorliegt und der Steiss der anderen Frucht beiseite zu schieben. Steht dagegen der Steiss tiefer, so ist der nebenan stehende Kopf wegzudrängen und der Steiss herabzuziehen. Sind die Wässer aber bereits abgeflossen, so richtet sich das Handeln darnach, ob sich die Mutter, die Früchte oder alle drei Betheiligten in Gefahr befinden oder nicht. Ist letzteres der Fall, so begnüge man sich damit, die Arme der entsprechend weit hervorgetretenen Frucht zu lösen und überlasse den weiteren Geburtsverlauf den Naturkräften, eventuell rege man die Wehen-thätigkeit an. Befindet sich dagegen die Mutter in Gefahr, so entbinde man sie auf Kosten des Lebens jener Frucht, die bereits mehr gelitten hat, d. h. weniger lebensfähig ist. In der Regel betrifft dies die bereits theilweise geborene Frucht. Falls diese nicht bis zum Kopf herabgetreten ist, extrahire man sie soweit, löse die Arme, zertrümmere den nachfolgenden Kopf mit dem Kephalotryptor und extrahire dann den anderen Kopf mit der Zange. Ist dagegen bereits eine Frucht abgestorben, so ist die Mutter auf Kosten der Integrität dieser zu entbinden. Hat die höher gelegene Frucht ihr Leben verloren, so perforire man den Kopf, zertrümmere ihn mit dem Kephalotryptor und extrahire hierauf den anderen mit der Zange.
Zuweilen gelingt der Versuch, den höher liegenden Kopf zurückzuschieben, in der Regel aber misslingt dies und bleibt der erwähnte operative Eingriff unvermeidlich. Die Application der Zange an dem tiefer liegenden Kopf mit nachfolgender Extraction ist nicht anzuempfehlen. Verkleinert man nicht das entgegenstehende Hinderniss, nämlich den höherstehenden Kopf der bereits theilweise geborenen Frucht, so werden die mütterlichen Weich-theile einem zu bedeutenden gefährlichen Druck ausgesetzt oder kann hierbei sogar das Becken gesprengt werden. Die Decapitation der bereits partiell geborenen Frucht nützt nichts, da der abgetrennte Kopf doch nicht zur Seite abweicht.
Das gleichzeitige Eintreten beider Köpfe. Diese Einstellung ist weit seltener, denn bisher sind nur 12?14 einschlägige Fälle bekannt. Hierbei legt sich der Kopf der einen Frucht in den Halsausschnitt der anderen. Entweder wird der eine Kopf geboren oder bleiben beide im Becken stecken. Im letzteren Falle ist die Diagnose sehr schwierig und muss eine sehr genaue Untersuchung vorgenommen werden. Die Extraction des einen Kopfes mit der Zange gelingt nicht wegen der räumlichen Missverhältnisse, und wenn doch, so ist der Nachtheil, den man dadurch der Mutter, sowie der anderen Frucht bringt, grösser, als der Vortheil der forcirten Extraction. Gerathet bei Leben beider Früchte die Mutter in Gefahr, so muss der tiefer stehende Kopf angebohrt und verkleinert werden, worauf dann der höher stehende mit der Zange extrahirt wird. Ist aber bereits eine Frucht abgestorben, so wird deren Schädel verkleinert. Immer muss zuerst der höher liegende Kopf herabgeleitet werden, da der unten liegende durch seinen Nachbar zurückgehalten wird. Unter Umständen, namentlich wenn die Früchte abgestorben und klein sind, kann der Geburtsverlauf auch den Naturkräften zur Beendigung überlassen werden.
Die gleichzeitige Einstellung beider Fusspaare ist die seltenste dieser Geburtscomplicationen, da die Literatur nur drei einschlägige Fälle aufweist. Eine gegenseitige Behinderung beider Früchte findet hier nicht statt, da sich die beiden Steisse ihrer Form wegen nicht ineinander verfangen können. Es genügt das Herabziehen des tiefer liegenden Fusspaares, um jedes Hinderniss zu beheben. Hierbei achte man aber darauf, das zusammengehörige Fruchtpaar herabzuziehen und ziehe nicht etwa von Jeder Frucht einen Fuss herab. Um sich nach dieser Richtung hin nicht zu irren, führe man die ganze Hand in das untere Uterinsegment ein.
Einzig in ihrer Art ist die Geburtsbehinderung, die Walter130) in einem Falle von Zwiliingsgeburt beobachtete. Wegen Querlage der zweiten Frucht musste decapitirt werden. Der Extraction des Rumpfes stellte sich aber ein unüberwindliches Hinderniss entgegen. Schliesslich ergab sich, dass der linke Fuss in einer Schlinge des Nabelstranges steckte, die durch die Extractions-versuche nur noch fester zugezogen wurde.
Durchaus nicht selten sind Geburtsstörungen, bedingt durch Doppelbildungen der Frucht.
Die schwerere Frucht wird in der Regel zuerst geboren, doch verhält sich dies verschiöden, je nachdem es sich um ein- oder zweieiige Zwillinge handelt. Bei ersteren wird die schwerere Frucht fast ausnahmslos als erste geboren, bei letzteren dagegen kann die leichtere Frucht ebenso oft die erst- als zweitgeborene sein. Der Grund davon liegt in der grösseren Bewegungsfreiheit der eineiigen Zwillinge. Am häufigsten werden Zwillingsfrüchte ungleichen Geschlechtes geboren (36, 4%), nächst häufig sind Knabenpaare (32, 5%), am seltensten dagegen sind Mädchenpaare (31%). Das Verhältniss der Knaben zu den Mädchen ist, wie 104: 100 (Neefe112). Die Lage der Früchte ist eine sehr verschiedene. Nach Spiegelberg's113) Zusammenstellung fanden sich bei 1144 Paaren folgende, der absteigenden Häufigkeit nach geordnete, Fruchtlagen: 562mal (= 49%) beide Schädellagen, 362mal (= 31, 7%) eine Schädel- und eine Beckenendlage, 99mal (= 8, 6%) beide Beckenendlagen, 71mal (= 6, 18%) eine Schädel- und eine Querlage, 46mal (= 4, 04%) eine Beckenend- und eine Querlage und 4mal (=: 0, 35%) beide Querlagen. Von diesen 2288 Früchten nahmen daher ein Schädellagen 1557 (? 68%), Beckenendlagen 606 (26, 48%) und Querlagen 125 (5, 46%). Die Querlagen betreffen unverhältnissmässig häufiger die zweite Frucht, weil der schlaffe Uterus nach Geburt der ersten Frucht einer Lageveränderung der zweiten kein Hinderniss bereitet.
Behandlung der Zwillingsgeburt. In der Regel erheischt die Zwillingsgeburt ebensowenig ein ärztliches Eingreifen, wie die Einlingsgeburt. Erfordern es die begleitenden Umstände, die beiden Geburten in eine zusammenzuschieben, um die Schmerzen, sowie die Beschwerden abzukürzen, so sprenge man, falls keine Contraindicationen dazu vorliegen, zwei Chorien da sind und die zweite Frucht die Längslage einnimmt, deren Ei-sack nach Austritt der ersten Frucht. Liegt die zweite Frucht nach Geburt der ersten quer, so nehme man sofort die Wendung auf die Füsse vor. Die Operation gelingt wegen Schlaffheit des Uterus und Kleinheit der Frucht sehr leicht. Operirt man nicht sofort, so kann sich der Uterus inzwischen contrahiren und gelingt späterhin, namentlich nach inzwischen abgeflossenen Wässern, die Wendung unter Umständen nur sehr schwer. Drängen die vorliegenden Verhältnisse nicht zu einer raschen Geburtsbeendigung, so kann man sich mit einer äusseren Wendung auf den Kopf begnügen (Brosin114). Da sich bei einfachem Chorion und Communication beider fötalen Blutbahnen die noch ungeborene Frucht aus dem durchtrennten Nabelstrang der bereits ausgetretenen verbluten kann, so muss dieser stets sorgsam unterbunden werden. Den Austritt der Placenten überlässt man, wenn nicht specielle Indicationen dazu vorliegen, der Natur (Green116).
Eine Anomalie, die nicht gar so selten ist, aber mehr wissenschaftliches Interesse als praktische Bedeutung besitzt, ist die Zwillingsschwangerschaft bei gedoppeltem Uterus, wobei jede Uterushälfte eine Frucht enthält. Die Missbildung des Uterus braucht an sich durchaus nicht störend auf die Schwangerschaft einzuwirken und können beide Früchte ihre vollkommene Reife erlangen. Es kann die Schwangerschaft in beiden Uteris ein vorzeitiges Ende finden, und zwar gleichzeitig oder in verschieden langen Zwischenräumen (Althen116), Gouillard117), oder wird nur die eine Frucht mehr oder weniger frühzeitig ausgestossen, während die andere ihre völlige Reife erlangt (Guerard118), oder erreichen endlich beide Früchte ihre völlige Reife (Smith119). Ebensowenig muss die Geburt durch diese Anomalie irgend eine Störung erleiden. Kussmaul120) glaubt, dass längere Zwischenpausen zwischen den beiden Geburten hier eher vorkommen können, als bei einfachem Uterus. Ich möchte meinen, dass auch hier in manchen Fällen der Irrthum unterlief, dass nicht beide Früchte ausgetragen waren, demnach zwischen der Frühgeburt des einen Zwillings und der rechtzeitigen Geburt des anderen recht wohl ein verschieden langer Termin verflossen sein konnte.
Die Prognose betreffend die Mutter ist, wenn auch absolut nicht etwa eine ungünstige, so doch immerhin eine etwas weniger günstige, als bei Einzelgeburten. Die häufiger abnormen Lagen erheischen viel öfter ein Eingehen der Hand in den Uterus und ein operatives Eingreifen (Jen-kins121), wodurch jedenfalls die Prognose in etwas getrübt wird. Dass Zwillingsschwangere und -Gebärende häufiger Gefahr laufen, an Eklampsie zu erkranken (Guerard122), und bei ihnen eine Placenta praevia viel gefährlicher ist, als bei Einlingsgebärenden, wurde bereits oben erwähnt. Das, was von der Placenta praevia hervorgerufen wird, gilt auch von der vorzeitigen Lösung einer oder beiden Placenten (Davies l23). Infolge Gegenwart zweier Früchte können endlich Störungen und Behinderungen des Geburtsactes eintreten, durch die die Geburtsdauer erheblich verlängert und ein eingreifenderes operatives Vorgehen erforderlich werden kann, Umstände, die gleichfalls die Prognose für die Mutter ungünstiger zu gestalten vermögen. Die Ansicht, dass sich seiner früheren ungewöhnlichen Ausdehnung wegen der Uterus nach Austritt der Früchte und Placenten häufig nicht gehörig con-trahire, daher Blutungen sofort post partum nicht selten seien, ist unrichtig.
Eine Blutung kann sich nach soeben beendeter Zwillingsgeburt gerade so gut einstellen wie nach einer Einlingsgeburt, doch ist sie mit der Zwillingsgeburt nicht in Zusammenhang zu stellen.
Für die Früchte ist intra partum die Prognose eine weit ungünstigere, als bei Einlingsfrüchten. Schon der Umstand allein, dass das normale Schwangerschaftsende sehr häufig nicht erreicht ist, verschlechtert die Prognose in einer gewissen Beziehung. Nach anderen Richtungen hin aber werden durch die in der Regel nicht vollständig erreichte Reife der Früchte Gefahren, die für die Einlingsfrucht exquisit hohe sind, gemildert. Hierher zählt in erster Linie die Gefahr, die mit der Wendung bei der Querlage verbunden ist, soweit dies die zweite Frucht nach Geburt der ersten anbetrifft. Der schlaffe Uterus und die Kleinheit der Frucht erleichtert die Vornahme der Wendung ungemein. Selbst die Geburt dieser Frucht auf dem Wege der Selbstentwicklung (vergl. diesen Artikel) zählt nicht zu den grossen Seltenheiten und braucht die Frucht darüber durchaus nicht ihr Leben zu verlieren, wie ich dies einigemale beobachtet habe (Drapper124). Ebenfalls von geringerer Bedeutung ist der Vorfall des Nabelstranges Rösger125), Lochböhler126), mag er den der ersten oder zweiten Frucht betreffen, da der kleine vorliegende Fruchttheil den Beckenausgang nicht vollständig ausfüllt, der Strang daher keinem so bedeutenden Druck ausgesetzt ist, wie bei ausgetragenem Einling. Nahezu bedeutungslos ist der Nabelstrangvorfall der zweiten Frucht nach bereits geborener erster, da sich die Geburt sofort, ohne irgend welche Gefahr für die Frucht, beendigen lässt, wenn der Strang einem bedeutenderen Druck ausgesetzt wird. Sehr selten nur ereignet es sich, dass bei eineiigen Zwillingen eine oder gar beide Früchte ihr Leben dadurch verlieren, dass bei velamentöser Insertion des einen oder beider Nabelstränge der oberhalb des eröffneten Muttermundes liegende Abschnitt der Eihäute ein Nabelgefäss enthält, das bei Riss der Blase mit verletzt wird, wodurch sich eine oder beide Früchte verbluten. Eine derartige Verblutung beider Früchte beobachtete (Knapp127). Im Do-LERis'schen128) Falle verblutete sich in gleicher Weise aber nur der zweite Zwilling nach bereits erfolgter Geburt des ersten, und zwar dadurch, dass bei Sprung der zweiten Blase eine Ruptur der Insertio velamentosa des Stranges der ersten Frucht eintrat, durch die ein Nabelstranggefäss zerrissen wurde.
Gleichzeitige Einstellungen beider Früchte in das Becken intra partum können sich auch ereignen. Dadurch wird der Geburtsact erschwert, eventuell ganz unmöglich gemacht. Stellen sich beide Früchte gleichzeitig ein, so lange noch beide Fruchtblasen stehen, so ist dies bedeutungslos, denn sobald die eine Blase einreisst, tritt ihre Frucht tiefer und drängt den Nachbar beiseite. Das Gleiche findet zumeist auch dann statt, wenn nur ein Chorion und Amnion da ist. Springen aber beide Blasen gleichzeitig oder springt die der höher liegenden Frucht zuerst, so können sich die beiden Früchte bei dem Herab treten gegenseitig behindern. Namentlich leicht ereignet sich dies im letztangeführten Falle. Dieses Ereigniss ist ziemlich selten. Bis nun sind nur wenig über 50 solcher Fälle bekannt. 129)
Die gleichzeitige Präsentation des Kopfes und eines Fuss-paares. Diese kommt am häufigsten vor, weil diese Lagen bei Zwillingen häufig sind und das eine Fusspaar neben dem Kopfe leicht Platz findet. Die in der Beckenendlage sich präsentirende Frucht tritt herab und wird bis zum Nabel geboren, unter günstigen Umständen sogar bis zum Hals. Hierauf stockt die Geburt, denn entweder verfangen sich beide Unterkiefer (Fig. 142) oder liegt der Kopf der einen Frucht im Nackenausschnitt der anderen. Dieser Zwischenfall ist leicht zu diagnosticiren und zwar sowohl aus der Geburtsverzögerung als namentlich aus dem Untersuchungsbefunde.
Fig. 143
Die theilweise geborene Frucht befindet sich in weit höherer Gefahr, als die andere, da sie einem bedeutend stärkeren Druck ausgesetzt ist. Bei kleinen, nicht ausgetragenen Früchten, weitem Becken und kräftigen Wehen kann die Geburt auch spontan zu Ende gehen, doch kostet dies dann beiden Früchten das Leben. Sie spielt sich in der Weise ab, dass zuerst der Kopf der höher liegenden Frucht hervortritt, dem der dazu gehörige Rumpf folgt, worauf schliesslich der zurückgebliebene Kopf der ersten Frucht geboren wird. Die Geburt kann aber auch in der Weise verlaufen, dass nach Austritt des Kopfes der höher liegenden Frucht der der unteren geboren wird, worauf dann der Rumpf der höher liegenden Frucht folgt. Das therapeutische Einschreiten richtet sich nach dem vorliegenden Falle. Stehen die Fruchtblasen noch und präsentiren sich die beiden Früchte abwechselnd, so ist, vorausgesetzt, dass der Muttermund hinreichend weit eröffnet ist, jene Blase zu eröffnen, hinter der der tiefer stehende Kopf vorliegt und der Steiss der anderen Frucht beiseite zu schieben. Steht dagegen der Steiss tiefer, so ist der nebenan stehende Kopf wegzudrängen und der Steiss herabzuziehen. Sind die Wässer aber bereits abgeflossen, so richtet sich das Handeln darnach, ob sich die Mutter, die Früchte oder alle drei Betheiligten in Gefahr befinden oder nicht. Ist letzteres der Fall, so begnüge man sich damit, die Arme der entsprechend weit hervorgetretenen Frucht zu lösen und überlasse den weiteren Geburtsverlauf den Naturkräften, eventuell rege man die Wehen-thätigkeit an. Befindet sich dagegen die Mutter in Gefahr, so entbinde man sie auf Kosten des Lebens jener Frucht, die bereits mehr gelitten hat, d. h. weniger lebensfähig ist. In der Regel betrifft dies die bereits theilweise geborene Frucht. Falls diese nicht bis zum Kopf herabgetreten ist, extrahire man sie soweit, löse die Arme, zertrümmere den nachfolgenden Kopf mit dem Kephalotryptor und extrahire dann den anderen Kopf mit der Zange. Ist dagegen bereits eine Frucht abgestorben, so ist die Mutter auf Kosten der Integrität dieser zu entbinden. Hat die höher gelegene Frucht ihr Leben verloren, so perforire man den Kopf, zertrümmere ihn mit dem Kephalotryptor und extrahire hierauf den anderen mit der Zange.
Zuweilen gelingt der Versuch, den höher liegenden Kopf zurückzuschieben, in der Regel aber misslingt dies und bleibt der erwähnte operative Eingriff unvermeidlich. Die Application der Zange an dem tiefer liegenden Kopf mit nachfolgender Extraction ist nicht anzuempfehlen. Verkleinert man nicht das entgegenstehende Hinderniss, nämlich den höherstehenden Kopf der bereits theilweise geborenen Frucht, so werden die mütterlichen Weich-theile einem zu bedeutenden gefährlichen Druck ausgesetzt oder kann hierbei sogar das Becken gesprengt werden. Die Decapitation der bereits partiell geborenen Frucht nützt nichts, da der abgetrennte Kopf doch nicht zur Seite abweicht.
Das gleichzeitige Eintreten beider Köpfe. Diese Einstellung ist weit seltener, denn bisher sind nur 12?14 einschlägige Fälle bekannt. Hierbei legt sich der Kopf der einen Frucht in den Halsausschnitt der anderen. Entweder wird der eine Kopf geboren oder bleiben beide im Becken stecken. Im letzteren Falle ist die Diagnose sehr schwierig und muss eine sehr genaue Untersuchung vorgenommen werden. Die Extraction des einen Kopfes mit der Zange gelingt nicht wegen der räumlichen Missverhältnisse, und wenn doch, so ist der Nachtheil, den man dadurch der Mutter, sowie der anderen Frucht bringt, grösser, als der Vortheil der forcirten Extraction. Gerathet bei Leben beider Früchte die Mutter in Gefahr, so muss der tiefer stehende Kopf angebohrt und verkleinert werden, worauf dann der höher stehende mit der Zange extrahirt wird. Ist aber bereits eine Frucht abgestorben, so wird deren Schädel verkleinert. Immer muss zuerst der höher liegende Kopf herabgeleitet werden, da der unten liegende durch seinen Nachbar zurückgehalten wird. Unter Umständen, namentlich wenn die Früchte abgestorben und klein sind, kann der Geburtsverlauf auch den Naturkräften zur Beendigung überlassen werden.
Die gleichzeitige Einstellung beider Fusspaare ist die seltenste dieser Geburtscomplicationen, da die Literatur nur drei einschlägige Fälle aufweist. Eine gegenseitige Behinderung beider Früchte findet hier nicht statt, da sich die beiden Steisse ihrer Form wegen nicht ineinander verfangen können. Es genügt das Herabziehen des tiefer liegenden Fusspaares, um jedes Hinderniss zu beheben. Hierbei achte man aber darauf, das zusammengehörige Fruchtpaar herabzuziehen und ziehe nicht etwa von Jeder Frucht einen Fuss herab. Um sich nach dieser Richtung hin nicht zu irren, führe man die ganze Hand in das untere Uterinsegment ein.
Einzig in ihrer Art ist die Geburtsbehinderung, die Walter130) in einem Falle von Zwiliingsgeburt beobachtete. Wegen Querlage der zweiten Frucht musste decapitirt werden. Der Extraction des Rumpfes stellte sich aber ein unüberwindliches Hinderniss entgegen. Schliesslich ergab sich, dass der linke Fuss in einer Schlinge des Nabelstranges steckte, die durch die Extractions-versuche nur noch fester zugezogen wurde.
Durchaus nicht selten sind Geburtsstörungen, bedingt durch Doppelbildungen der Frucht.
Hinweis:
Bitte beachten Sie, dass es sich bei dem Text auf dieser Seite um einen Auszug aus einem über hundert Jahre alten Fachbuch der Medizin handelt.
So entsprechen vor allem die genannten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht dem aktuellen Stand der Medizin, die Anwendung kann nicht nur die Diagnose einer Erkrankung verzögern, sondern auch direkt den Körper schädigen.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei dem Text auf dieser Seite um einen Auszug aus einem über hundert Jahre alten Fachbuch der Medizin handelt.
So entsprechen vor allem die genannten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht dem aktuellen Stand der Medizin, die Anwendung kann nicht nur die Diagnose einer Erkrankung verzögern, sondern auch direkt den Körper schädigen.
Hinweis: Der Text auf dieser Seite entstammt einem über einhundert Jahre alten Fachbuch. Daher entsprechen die gemachten Angaben nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Verwenden Sie niemals die angegebenen Rezepturen und Heilmethoden, da sie gesundheitsgefährdend seien können.
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