Wendung: Querlage zu Beckenende
Wendung aus Querlage auf das Beckenende.
Die Anzeigen für diese Art der Wendung ergeben sich zwanglos aus dem früher über die Wendung aus Querlage auf den Kopf Gesagten. In allen den Fällen, wo die Bedingungen zur Wendung auf den Kopf vorhanden sind, dieselbe versucht wurde, aber misslang; dann aber in allen jenen Fällen, in denen im Vorhinein eine oder die andere Bedingung zur Wendung auf den Kopf fehlt, wird die Wendung aus Querlage auf das Beckenende in ihre Rechte treten.
Auch bei dieser Wendung kann man sich äusserer oder combinirter Handgriffe bedienen. Wir wollen es ausdrücklich betonen, dass auch hier die äusseren Handgriffe den Vorzug vor den combinirten verdienen, hauptsächlich wegen ihrer Ungefährlichkeit, besonders wegen der sicheren Vermeidbarkeit der Infection. Es möge also als Regel gelten: man soll in allen Fällen, in denen die Wendung auf das Beckenende indicirt ist, bei genügender Beweglichkeit der Frucht durch äussere Handgriffe wenden und zur inneren Wendung erst dann schreiten, wenn die äussere wegen ungenügender Beweglichkeit contraindicirt ist oder die versuchte äussere Wendung misslungen ist.
Die Wendung auf den Steiss durch äussere Handgriffe wird in der selben Weise ausgeführt, wie die äussere Wendung auf den Kopf ?nur natürlich mit dem Unterschiede, dass hier der Steiss derjenige Theil ist, der auf den Beckeneingang herabgeleitet werden soll. Auch hier kann mit grossem Vortheil von der Seitenlagerung der Gebärenden Gebrauch gemacht werden, und zwar wird hier die Gebärende auf die Seite gelagert werden müssen, auf welcher der Steiss liegt. Gelingt die äussere Wendung nicht, oder ist vom Hause aus keine Aussicht auf das Gelingen dieser Wendungsmethode vorhanden, so wird die Wendung durch innere Handgriffe auszuführen sein. Diese inneren Handgriffe müssen immer combinirte sein; nie darf man mit der in die Uterushöhle eingeführten Hand allein operiren; immer muss die aussen aufgelegte Hand die Action der innen liegenden überwachen und unterstützen. Es kann gar nicht nach drücklich genug auf diesen ausserordentlich wichtigen Punkt hingewiesen werden.
Nach dem früher Gesagten stellt die Wendung aus Querlage auf den Steiss durch combinirte Handgriffe das letzte Mittel dar zur Herstellung der Längslage. Wenn also die Wendung auf den Kopf nicht möglich oder contraindicirt ist und auch die äussere Wendung auf den Steiss nicht gelingt oder nicht gelingen kann, tritt diese Methode der Wendung in ihre Rechte. "Es ist nothwendig, diese Einschränkung gelten zu lassen, weil die Wendung durch combinirte Handgriffe auf den Steiss die eingreifendste, für Mutter und Kind gefährlichste Wendungsmethode darstellen kann und daher erst berechtigt erscheint, wenn die anderen Methoden im Stiche lassen. Man kann behufs Wendung auf das Beckenende in die Uterushöhle mit der ganzen Hand oder nur mit zwei Fingern eingehen; es wird sich dies wesentlich nach der Weite des Muttermundes richten, bei der man in die Lage kommt, die Wendung auszuführen.
Das führt uns auf die Frage nach dem Zeitpunkte der Wendung. Der Zeitpunkt der Wendung hängt wesentlich ab vom Momente des Blasen sprunges. Verzögert sich der Blasensprung bis zum Verstrichen sein des Muttermundes, so wendet man mit der ganzen Hand. Tritt aber der Blasensprung früher ein, so muss man bei der jenigen Weite des Muttermundes wenden, die derselbe eben bis dahin erreicht hat.
Es wurde der Rath ertheilt, in jedem Falle die Wendung bis zur völligen Erweiterung des Muttermundes zu verschieben. Winter geht von der Ansicht aus, dass bei Querlage auch nach dem Blasensprunge eine Fixation nicht früher erfolge, bis nicht der Muttermund verstrichen sei. Nach dem wurde man also bei vorzeitigem Blasensprunge ruhig warten, bis der Muttermund verstrichen ist, und dann die Wendung ausführen. Dieser Rathschlag entspricht nicht den Thatsachen der Praxis. Es ist nicht richtig, dass der Eintritt der Schulter und damit die Fixation der Frucht in Querlage immer erst nach dem Verstrichensein des Muttermundes erfolge. Jeder aufmerksame Beobachter wird sich an Fälle erinnern, wo wegen Unbeweglichkeit der Frucht die Embryotomie oder Decapitation nothwendig war und trotzdem dabei der Muttermund noch nicht verstrichen erschien. Wir selbst haben experimenti causa nach dem Erscheinen der Winter'schen Publication in einem Falle von vorzeitigem Blasensprunge bei Querlage auf das Verstrichensein des Muttermundes im Sinne Winter's warten wollen. Noch vor dem Verstrichen sein des Muttermundes stand die Schulter tief im Becken und die Wendung, die nun ausgeführt werden musste, war mit enormen Schwierigkeiten verbunden. Ich halte den Rath Winters für principiell unrichtig, weil er auf falschen Prämissen beruht und für die Praxis ausserordentlich gefährlich erscheint. Die Erfahrung lehrt, dass nach dem Blasensprunge, wenn Wehen vorhanden sind ?ohne dieselben natürlich nicht ?die Schulter die Erweiterung des Mattermundes übernimmt, und dass in dem Masse, als sich der Muttermund erweitert, auch die Schulter tiefer tritt. Es ist also unmöglich, hier zu warten, bis der Muttermund verstrichen ist. Daraus ergiebt sich die Regel: die Wendung aus Querlage auf das Becken ende muss immer kurz nach dem Blasensprunge ausgeführt wer den; bei stehender Blase wird aber dann zu wenden sein, wenn der Blasen sprung nicht vor dem Verstrichensein des Muttermundes eingetreten ist. In einem innigen Zusammenhang mit der Frage nach dem Zeitpunkt der Wendung steht auch die Frage, ob nach der Wendung sofort die Extraction angeschlossen werden soll oder nicht. Nach Winter, der ja immer mit der Wendung bis zum Verstrichensein des Muttermundes warten will, ist die Extraction jedesmal sofort an die Wendung anzuschliessen. Es kann nicht geleugnet werden, dass bei sofortigem Anschluss der Extraction an die Wendung mehr Kindesleben erhalten werden als bei zeitlicher Trennung dieser beiden Operationen; die Rücksicht auf die Mutter verbietet aber den sofortigen Anschluss der Extraction an die Wendung, falls letztere bei noch nicht verstrichenem Mattermunde nothwendig war. Wir werden also in den Fällen von Wendung bei verstrichenem Mutter munde die Extraction sofort an die Wendung anschliessen, dagegen in Fällen von Wendung bei engem Orificium nach der Wendung die völlige Erweiterung des Muttermundes abwarten müssen, und zwar hauptsächlich zur Vermeidung von Verletzungen der Matter. Setzen wir zunächst den einfachsten Fall: es würde die Wendung bei vollkommen verstrichenem Muttermunde auszuführen sein. Die Vorbereitungen bestehen dabei in der Herrichtung eines Querbetteä, in der Sorge für Narkose und sorgfältiger Desinfection sowohl des Operirenden als auch der Gebärenden. Es ergeben sich dann eine Reihe von Fragen. Zunächst die Frage: mit welcher Hand soll man wenden?Das richtet sich nach der Mutter seite, in der das Beckenende liegt. Es gilt hier die Regel: man wendet immer mit der Hand, welche der Mutterseite entspricht, in der die Füsse liegen, also bei erster Querlage (Steiss rechts) mit der linken, bei zweiter mit der rechten Hand. Befolgt man diese Regel, so wird die Volarfläche der eingeführten Hand immer gegen den Steiss und die Füsse gerichtet sein oder doch durch leichte Supinations-oder Pronationsbewegungen in die genannte Richtung gebracht werden können, was im umgekehrten Falle nicht möglich ist. Zum mindesten würde bei Einführung der entgegengesetzten Hand die Wendung, besonders bei geringer Beweglichkeit des Fruchtkörpers, ausserordentlich erschwert sein.
Die Fruchtblase muss, wenn dieselbe noch vorhanden ist, selbstverständlich bei Ausführung der Wendung gesprengt werden. Man sprengt sie unmittelbar nach Passiren des Muttermundes im Muttermunde selbst (Levret). Der Vorschlag von Deleurye, die Fruchtblase von der Uterusinnenfläche loszulösen und sie erst dann zu sprengen, wenn man mit der Hand in der Gegend der Füsse angelangt ist, noch mehr aber der Vorschlag von Hüter, mit der Hand zwischen Uterusinnenfläche und Eihäuten bis zu den Füssen vorzudringen, diese in der uneröffneten Fruchtblase bis zum Mutter munde herabzuleiten, um dann erst die Blase zu sprengen, verdienen keine Empfehlung, und zwar hauptsächlich aus Gründen der Antisepsis, dann auch wegen der Gefahr der Ablösung der Placenta bei dem hohen Eindringen zwischen Ei und Uterusinnenfläche.
Zu den Füssen gelangt man mit der eingeführten Hand am ein fachsten auf dem geraden Wege, indem man die Hand dorthin schiebt, wo eben die Füsse liegen, das ist also, abgesehen von der Mutterseite, nach rückwärts vom Kinde, wenn der Rücken nach vorn gekehrt ist, nach vorn vom Kindeskörper, wenn der Rücken nach hinten sieht (Boer). Nach Baudelocque soll man zunächst an den Rücken der Frucht gehen und dann über den Steiss zu den Füssen herabgleiten. Dieser Vorschlag würde nur dann Empfehlung verdienen, wenn man sich etwa in der Position geirrt und irr- thümlich die Füsse vor dem Kindeskörper gesucht bat, während sie hinter demselben liegen oder umgekehrt.
Ist man mit der Hand bei den Füssen angelangt, so wird man einen derselben fassen, nicht beide. Zunächst kann man einen Fuss sicherer und leichter fassen als beide zugleich. Fasst man einen Fuss, so stellt man eine einfache Fusslage her, und der zweite Fuss, neben dem Steisse liegend, erweitert das Orificium, falls es noch nicht ganz verstrichen ist, ebenso aber auch die Weichtheile des Beckens besser, als der Steiss aliein (wenn man beide Füsse herabzieht). Nach den bei der Entwicklung des Kindes in Beckenendlage üblichen Grundsätzen wird aber die Prognose umso günstiger sein, je voluminöser der vorangehende Theil, das ist der Steiss, war, da die Weichtheile für die nachfolgenden Kindestheile besser vorbereitet werden, als bei geringerem Volumen. Wenn man nun nur einen Fuss ergreifen soll, so entsteht die Frage: welchen von beiden Füssen?Es empfiehlt sich bei erster Position, das ist Lagerung des Rückens nach vorn, den nach unten gelegenen, bei zweiter Position den nach oben gelegenen Fuss zu ergreifen. Man kann sich an der Lebenden und am Phantom leicht überzeugen, dass es bei Befolgung dieser Regel am sichersten gelingt, schliesslich den normalen Mechanismus der Beckenendlage, nämlich den Durchtritt mit dem Rücken nach vorn zu er zielen. Zieht man bei zweiter Position an dem dem Beckeneingange näher gelegenen Fusse, so bleibt nicht selten der Bauch des Kindes nach vorn und ist die Herstellung des normalen Mechanismus weit schwieriger, erfordert zum mindesten mehr Gewandtheit und Erfahrung, als bei Befolgung der früher genannten Regel. In schwierigen Fällen von Wendung muss man zwar oft zufrieden sein, überhaupt einen Fuss ergreifen und herabziehen zu können und hat dann die Wahl nicht frei, für alle anderen Fälle aber wäre die eben gegebene Regel zu berücksichtigen. Man kann diese Regel in anderer Fassung auch so geben, dass man sagt: man wendet auf den der eingeführten Hand ungleichnamigen Fuss. Eine kurze Ueberlegung wird die Richtigkeit dieses Satzes ergeben. Es giebt übrigens Fälle, in denen man vorsätzlich von der eben gegebenen Regel abweichen kann und daraus einen gewissen Vortheil zieht. Bei asymmetrischem Becken kann die eine Hälfte weiter, die andere enger sein. Es kann wünschenswerth erscheinen, das Hinterhaupt in der weiteren, das Vorderhaupt in der engeren Beckenhälfte herabzuleiten. Handelt es sich, um ein Beispiel zu geben, um eine erste Querlage, erste Position (also Kopf links, Rücken vorn) und wendet man nach der früher gegebenen Regel mit der linken Hand auf den rechten Puss, so stellt man eine Beckenendiage zweiter Position her und das Hinterhaupt tritt in der rechten Beckenhälfte herab. Wendet man aber bei derselben Lage auf den oberen Puss ?das ist der linke ?, so wird durch den Zug an diesem Pusse die linke Hüfte nach vorn gezogen; es stellt sich eine erste Position, Beckenendlage, her und das Hinter haupt tritt in der linken Beckenhälfte durch. Auf diese Weise kann also der Ort des Durchtrittes des Hinterhauptes beliebig mit Rücksicht auf ein asymmetrisches Becken geregelt werden. Nach diesen einleitenden Besprechungen ergiebt sich also der Gang einer Wendung aus Querlage auf das Beckenende in folgender Weise: Nach Lagerung der Gebärenden, sorgfältiger Desinfection der äusseren Genitalien, der Bauchdecken und der Scheide, Desinfection der beiden Hände des Geburtshelfers wird die bis über den Ellbogen entblösste, mit Carbolvaseline an der Dorsalseite bestrichene und durch möglichste Adduction der gestreckten Finger auf das geringste Volumen reducirte Hand in die Vulva eingeführt, während die andere Hand die Labien auseinanderhält, um deren Einstülpen beim Eindringen zu vermeiden. Ist die Hand vollkommen in der Scheide, so passirt man mit den Pingerspitzen allmählich das Orificium, während nun die andere Hand auf die Bauchdecken gelegt wird, und zwar dorthin, wo der Steiss liegt. Dieser Hand fällt die Aufgabe zu, zunächst den Uterus in toto zu fixiren, das allzu starke Emporgedrängtwerden desselben hintanzuhalten, dann aber den Steiss und damit die Püsse der operirenden Hand entgegenzudrängen und derselben so gewissermassen Weg zu ersparen. Die operirende Hand dringt dorthin vor, wo nach der früher genau gestellten Diagnose die Füsse liegen. Liegen die Füsse nach vorn, so kann man sich- nach Passiren des Orificiums die Wendung sehr erleichtern, wenn man die Frau auf diejenige Seite lagert, auf der sich der Stei9s befindet, wobei der der operirenden Hand gleichnamige Schenkel der Gebärenden über den operirenden Arm nach vorn befördert wird, um dort gehalten zu werden. Es lässt sich im vorhinein nicht sagen, welche Stelle im Verlaufe der unteren Extremität die Fingerspitzen beim Eindringen in die Uterushöhle zuerst er reicht werden, doch darf man sich nie begnügen, irgend eine beliebige Stelle der unteren Extremität zu erfassen; immer muss man von dieser Stelle aus continuirlich über die Extremität herabgleiten bis zum Sprunggelenk. Erst dieses wird gefasst, und zwar nicht mit der ganzen Hand, denn diese würde mit dem Pusse zusammen ein zu grosses Volumen einnehmen, sondern mit Zeige-und Mittelfinger, und zwar in der Weise, dass der eine Finger auf den Fussrücken, der andere über den Calcaneus zu liegen kommt; die Spitze des Daumens kann auf die Planta pedis aufgesetzt werden. Der Fuss ist so ganz sicher gefasst, ohne dass dabei die Hand einen wesentlich grösseren Raum einnimmt als vorher. Es ist zu widerrathen, das Kind am Knie zu fassen oder den Steiss durch Einhaken eines Fingers in die gebeugte Hüfte herabzuziehen. Es entstehen so leicht Fracturen. Ist der Fuss gefasst, dann zieht man ihn auf demselben Wege herab, auf dem die Hand eingedrungen. Das Entgegendrücken des Uterus und Steisses durch die aussen aufgelegte Hand ist nunmehr überflüssig geworden; derselben fällt jetzt die Aufgabe zu, die Umdrehung der Frucht zu unterstützen. Während also durch den Zug an dem Fusse der Steiss herabbewegt wird, drängt die aussen liegende Hand den Kopf in der entgegengesetzten Richtung, das ist nach aufwärts. Die Wendung kann als vollendet angesehen werden, wenn sich der Steiss am Beckeneingange, der Kopf im Fundus befindet, was meist dann der Fall sein wird, wenn der Fuss bis ans Knie geboren ist. Alle diese Handgriffe zur Lagerung der Frucht dürfen nur in der Wehenpause ausgeführt werden; bei Ausführung der Wendung während der Wehen kommen leicht Verletzungen zustande. Das Herabgezogensein des Fusses in die Vagina beweist noch nicht, dass die Wendung gelungen ist; es kommt vielmehr vor, dass dabei die Querlage weiter besteht und dass der weitere Zug am Fuss keine Einwirkung auf die Lage äussert. Untersucht man in einem solchen Falle, so findet man den Fuss in der Scheide, trotzdem aber die Schulter noch im Becken eingange; die Querlage besteht also nach wie vor. In diesen Fällen bedient man sich des vonSMELLiE angegebenen sogenannten »doppelten Handgriffes«. Man legt um das Sprunggelenk des herabgezogenen Fusses entweder eine sogenannte Wendungsschlinge, d. i. ein etwa 50 Cm. langes seidenes Band von Fingerbreite mit einer Art Knopfloch, an dem einen Ende, mittels dessen man eine Schlinge formirt (durch Durchschieben des anderen Endes durch das Knopfloch) oder man verwendet dazu irgend ein anderes desinficirtes Leinwandbändchen. Liegt das Bändchen, so fasst man dasselbe mit der einen Hand und fixirt dadurch den Fuss, während die andere Hand an die Schulter geht und dieselbe direct zurückzuschieben sucht. Dieser Handgriff muss mit grosser Vorsicht während der Wehen pausen ausgeführt werden; er gelingt in vielen Fällen, aber nicht immer. Wir haben uns bis jetzt mit dem einfachsten Falle von Wendung aus Querlage auf das Beckenende beschäftigt, das ist der Fall, bei dem das Orificium zur Zeit der Wendung verstrichen ist. Wenn aber bei Querlage die Blase vorzeitig springt, dann muss die Wendung trotz Enge des Orificiums bald ausgeführt werden ?aus Gründen, die früher ihre ausführliche Erörterung gefunden haben ?und dann wendet man nach der von Braxton Hicks angegebenen Methode. Die Operation wird genau nach denselben Regeln ausgeführt, die früher für die Wendung auf das Beckenende durch combinirte Handgriffe Erörterung fanden, nur mit dem Unterschiede, dass man mit der ganzen Hand wohl in die Scheide eindringt, durch das Orificium aber nur zwei Finger (Zeige-und Mittelfinger) einführt. Mittelst dieser beiden Finger sucht man bis zum Steiss und zu den Füssen vorzudringen, wobei die Unterstützung der aussen aufgelegten Hand von der allergrössten Bedeutung ist. Die Geduld und Geschicklichkeit des Operateurs werden bei dieser Methode in hohem Grade in Anspruch genommen. Ausserdem wird tiefe Narkose wohl meist unentbehrlich sein. Bei schlaffen Bauchdecken und schlaffer Uteruswand wird trotzdem die Operation recht gut gelingen; bei heftiger Wehenthätigkeit kann sie trotz aller Geschicklichkeit erfolglos bleiben. Es mag hier die Frage Erörterung finden, was dann zu geschehen hat, wenn bei engem Orificium die Blase springt und die Wendung nach Braxton Hicks misslingt. Dann wird es, falls die Wehenthätigkeit dabei eine energische ist, nicht lange dauern, bis die Schulter ins Becken eintritt und dann i9t die Wendung entweder unmöglich oder doch unverhältnissmässig gefährlicher als früher. Um in solchen Fällen die Beweglichkeit der Frucht zu erhalten, habe ich seit vielen Jahren von der intrauterinen Anwendung des Colpeurynters Gebrauch gemacht. Der Colpeurynter nach Braun wird, gut desinficirt, durch das enge Orificium ins untere Uterinsegment eingelegt und ersetzt, nachdem er gefüllt ist, die Fruchtblase so lange, bis der Muttermund die zur Wendung genügende Weite erlangt hat. Die Cautelen, unter denen die intrauterine Colpeuryse gestattet ist, und was sonst noch über die Technik derselben zu sagen wäre, möge im Artikel Kolpeuryse (Bd. XII, pag. 595) nachgesehen werden. Wendung aus Beckenendlage auf den Kopf. Von dieser Wendungsmethode wird nur sehr selten Gebrauch gemacht. Es ist ja zunächst begreiflich, dass das vollkommene Umdrehen der Frucht ein noch höheres Mass von Beweglichkeit erfordert als die Umdrehung der Frucht aus Querlage in Längslage, umsomehr, als wir uns dabei nur äusserer Handgriffe bedienen können; denn für innere oder combinirte Hand griffe bietet der Kopf keinen sehr geeigneten Angriffspunkt. Andererseits ist die Gefährlichkeit der Beckenendlage keine sehr grosse. Bei sehr grosser Beweglichkeit der Frucht (Hydramnios), ferner bei älteren Erstgebärenden, bei denen der verhältnissmässig rasch durch die Vulva durchzuziehende nachfolgende Kopf leichter Verletzungen hervorrufen wird als der voraus gehende, könnte diese Operation in Frage kommen. Eine Voraussetzung für diese Operation müsste jedoch sein: Abwesenheit jeglicher Beckenverenge rung, sowie die Notwendigkeit einer raschen Geburtsbeendigung. Die Technik der Wendung ist die von Wiegand angegebene der äusseren Wendung, wie wir sie bei Querlagen kennen gelernt haben. Hier wird zu nächst aus der Beckenendlage die Querlage und dann im weiteren Verlaufe aus der Querlage die Kopflage zu erzeugen sein. Es stände uns hier frei, den Kopf in der rechten oder linken Mutterseite herabzuleiten, doch dürfte es im aligemeinen leichter sein, den Kopf nach derjenigen Seite herabzuführen, in der die Extremitäten des Kindes liegen. In praxi wird diese Operation nur sehr selten ausgeführt werden.
Die Anzeigen für diese Art der Wendung ergeben sich zwanglos aus dem früher über die Wendung aus Querlage auf den Kopf Gesagten. In allen den Fällen, wo die Bedingungen zur Wendung auf den Kopf vorhanden sind, dieselbe versucht wurde, aber misslang; dann aber in allen jenen Fällen, in denen im Vorhinein eine oder die andere Bedingung zur Wendung auf den Kopf fehlt, wird die Wendung aus Querlage auf das Beckenende in ihre Rechte treten.
Auch bei dieser Wendung kann man sich äusserer oder combinirter Handgriffe bedienen. Wir wollen es ausdrücklich betonen, dass auch hier die äusseren Handgriffe den Vorzug vor den combinirten verdienen, hauptsächlich wegen ihrer Ungefährlichkeit, besonders wegen der sicheren Vermeidbarkeit der Infection. Es möge also als Regel gelten: man soll in allen Fällen, in denen die Wendung auf das Beckenende indicirt ist, bei genügender Beweglichkeit der Frucht durch äussere Handgriffe wenden und zur inneren Wendung erst dann schreiten, wenn die äussere wegen ungenügender Beweglichkeit contraindicirt ist oder die versuchte äussere Wendung misslungen ist.
Die Wendung auf den Steiss durch äussere Handgriffe wird in der selben Weise ausgeführt, wie die äussere Wendung auf den Kopf ?nur natürlich mit dem Unterschiede, dass hier der Steiss derjenige Theil ist, der auf den Beckeneingang herabgeleitet werden soll. Auch hier kann mit grossem Vortheil von der Seitenlagerung der Gebärenden Gebrauch gemacht werden, und zwar wird hier die Gebärende auf die Seite gelagert werden müssen, auf welcher der Steiss liegt. Gelingt die äussere Wendung nicht, oder ist vom Hause aus keine Aussicht auf das Gelingen dieser Wendungsmethode vorhanden, so wird die Wendung durch innere Handgriffe auszuführen sein. Diese inneren Handgriffe müssen immer combinirte sein; nie darf man mit der in die Uterushöhle eingeführten Hand allein operiren; immer muss die aussen aufgelegte Hand die Action der innen liegenden überwachen und unterstützen. Es kann gar nicht nach drücklich genug auf diesen ausserordentlich wichtigen Punkt hingewiesen werden.
Nach dem früher Gesagten stellt die Wendung aus Querlage auf den Steiss durch combinirte Handgriffe das letzte Mittel dar zur Herstellung der Längslage. Wenn also die Wendung auf den Kopf nicht möglich oder contraindicirt ist und auch die äussere Wendung auf den Steiss nicht gelingt oder nicht gelingen kann, tritt diese Methode der Wendung in ihre Rechte. "Es ist nothwendig, diese Einschränkung gelten zu lassen, weil die Wendung durch combinirte Handgriffe auf den Steiss die eingreifendste, für Mutter und Kind gefährlichste Wendungsmethode darstellen kann und daher erst berechtigt erscheint, wenn die anderen Methoden im Stiche lassen. Man kann behufs Wendung auf das Beckenende in die Uterushöhle mit der ganzen Hand oder nur mit zwei Fingern eingehen; es wird sich dies wesentlich nach der Weite des Muttermundes richten, bei der man in die Lage kommt, die Wendung auszuführen.
Das führt uns auf die Frage nach dem Zeitpunkte der Wendung. Der Zeitpunkt der Wendung hängt wesentlich ab vom Momente des Blasen sprunges. Verzögert sich der Blasensprung bis zum Verstrichen sein des Muttermundes, so wendet man mit der ganzen Hand. Tritt aber der Blasensprung früher ein, so muss man bei der jenigen Weite des Muttermundes wenden, die derselbe eben bis dahin erreicht hat.
Es wurde der Rath ertheilt, in jedem Falle die Wendung bis zur völligen Erweiterung des Muttermundes zu verschieben. Winter geht von der Ansicht aus, dass bei Querlage auch nach dem Blasensprunge eine Fixation nicht früher erfolge, bis nicht der Muttermund verstrichen sei. Nach dem wurde man also bei vorzeitigem Blasensprunge ruhig warten, bis der Muttermund verstrichen ist, und dann die Wendung ausführen. Dieser Rathschlag entspricht nicht den Thatsachen der Praxis. Es ist nicht richtig, dass der Eintritt der Schulter und damit die Fixation der Frucht in Querlage immer erst nach dem Verstrichensein des Muttermundes erfolge. Jeder aufmerksame Beobachter wird sich an Fälle erinnern, wo wegen Unbeweglichkeit der Frucht die Embryotomie oder Decapitation nothwendig war und trotzdem dabei der Muttermund noch nicht verstrichen erschien. Wir selbst haben experimenti causa nach dem Erscheinen der Winter'schen Publication in einem Falle von vorzeitigem Blasensprunge bei Querlage auf das Verstrichensein des Muttermundes im Sinne Winter's warten wollen. Noch vor dem Verstrichen sein des Muttermundes stand die Schulter tief im Becken und die Wendung, die nun ausgeführt werden musste, war mit enormen Schwierigkeiten verbunden. Ich halte den Rath Winters für principiell unrichtig, weil er auf falschen Prämissen beruht und für die Praxis ausserordentlich gefährlich erscheint. Die Erfahrung lehrt, dass nach dem Blasensprunge, wenn Wehen vorhanden sind ?ohne dieselben natürlich nicht ?die Schulter die Erweiterung des Mattermundes übernimmt, und dass in dem Masse, als sich der Muttermund erweitert, auch die Schulter tiefer tritt. Es ist also unmöglich, hier zu warten, bis der Muttermund verstrichen ist. Daraus ergiebt sich die Regel: die Wendung aus Querlage auf das Becken ende muss immer kurz nach dem Blasensprunge ausgeführt wer den; bei stehender Blase wird aber dann zu wenden sein, wenn der Blasen sprung nicht vor dem Verstrichensein des Muttermundes eingetreten ist. In einem innigen Zusammenhang mit der Frage nach dem Zeitpunkt der Wendung steht auch die Frage, ob nach der Wendung sofort die Extraction angeschlossen werden soll oder nicht. Nach Winter, der ja immer mit der Wendung bis zum Verstrichensein des Muttermundes warten will, ist die Extraction jedesmal sofort an die Wendung anzuschliessen. Es kann nicht geleugnet werden, dass bei sofortigem Anschluss der Extraction an die Wendung mehr Kindesleben erhalten werden als bei zeitlicher Trennung dieser beiden Operationen; die Rücksicht auf die Mutter verbietet aber den sofortigen Anschluss der Extraction an die Wendung, falls letztere bei noch nicht verstrichenem Mattermunde nothwendig war. Wir werden also in den Fällen von Wendung bei verstrichenem Mutter munde die Extraction sofort an die Wendung anschliessen, dagegen in Fällen von Wendung bei engem Orificium nach der Wendung die völlige Erweiterung des Muttermundes abwarten müssen, und zwar hauptsächlich zur Vermeidung von Verletzungen der Matter. Setzen wir zunächst den einfachsten Fall: es würde die Wendung bei vollkommen verstrichenem Muttermunde auszuführen sein. Die Vorbereitungen bestehen dabei in der Herrichtung eines Querbetteä, in der Sorge für Narkose und sorgfältiger Desinfection sowohl des Operirenden als auch der Gebärenden. Es ergeben sich dann eine Reihe von Fragen. Zunächst die Frage: mit welcher Hand soll man wenden?Das richtet sich nach der Mutter seite, in der das Beckenende liegt. Es gilt hier die Regel: man wendet immer mit der Hand, welche der Mutterseite entspricht, in der die Füsse liegen, also bei erster Querlage (Steiss rechts) mit der linken, bei zweiter mit der rechten Hand. Befolgt man diese Regel, so wird die Volarfläche der eingeführten Hand immer gegen den Steiss und die Füsse gerichtet sein oder doch durch leichte Supinations-oder Pronationsbewegungen in die genannte Richtung gebracht werden können, was im umgekehrten Falle nicht möglich ist. Zum mindesten würde bei Einführung der entgegengesetzten Hand die Wendung, besonders bei geringer Beweglichkeit des Fruchtkörpers, ausserordentlich erschwert sein.
Die Fruchtblase muss, wenn dieselbe noch vorhanden ist, selbstverständlich bei Ausführung der Wendung gesprengt werden. Man sprengt sie unmittelbar nach Passiren des Muttermundes im Muttermunde selbst (Levret). Der Vorschlag von Deleurye, die Fruchtblase von der Uterusinnenfläche loszulösen und sie erst dann zu sprengen, wenn man mit der Hand in der Gegend der Füsse angelangt ist, noch mehr aber der Vorschlag von Hüter, mit der Hand zwischen Uterusinnenfläche und Eihäuten bis zu den Füssen vorzudringen, diese in der uneröffneten Fruchtblase bis zum Mutter munde herabzuleiten, um dann erst die Blase zu sprengen, verdienen keine Empfehlung, und zwar hauptsächlich aus Gründen der Antisepsis, dann auch wegen der Gefahr der Ablösung der Placenta bei dem hohen Eindringen zwischen Ei und Uterusinnenfläche.
Zu den Füssen gelangt man mit der eingeführten Hand am ein fachsten auf dem geraden Wege, indem man die Hand dorthin schiebt, wo eben die Füsse liegen, das ist also, abgesehen von der Mutterseite, nach rückwärts vom Kinde, wenn der Rücken nach vorn gekehrt ist, nach vorn vom Kindeskörper, wenn der Rücken nach hinten sieht (Boer). Nach Baudelocque soll man zunächst an den Rücken der Frucht gehen und dann über den Steiss zu den Füssen herabgleiten. Dieser Vorschlag würde nur dann Empfehlung verdienen, wenn man sich etwa in der Position geirrt und irr- thümlich die Füsse vor dem Kindeskörper gesucht bat, während sie hinter demselben liegen oder umgekehrt.
Ist man mit der Hand bei den Füssen angelangt, so wird man einen derselben fassen, nicht beide. Zunächst kann man einen Fuss sicherer und leichter fassen als beide zugleich. Fasst man einen Fuss, so stellt man eine einfache Fusslage her, und der zweite Fuss, neben dem Steisse liegend, erweitert das Orificium, falls es noch nicht ganz verstrichen ist, ebenso aber auch die Weichtheile des Beckens besser, als der Steiss aliein (wenn man beide Füsse herabzieht). Nach den bei der Entwicklung des Kindes in Beckenendlage üblichen Grundsätzen wird aber die Prognose umso günstiger sein, je voluminöser der vorangehende Theil, das ist der Steiss, war, da die Weichtheile für die nachfolgenden Kindestheile besser vorbereitet werden, als bei geringerem Volumen. Wenn man nun nur einen Fuss ergreifen soll, so entsteht die Frage: welchen von beiden Füssen?Es empfiehlt sich bei erster Position, das ist Lagerung des Rückens nach vorn, den nach unten gelegenen, bei zweiter Position den nach oben gelegenen Fuss zu ergreifen. Man kann sich an der Lebenden und am Phantom leicht überzeugen, dass es bei Befolgung dieser Regel am sichersten gelingt, schliesslich den normalen Mechanismus der Beckenendlage, nämlich den Durchtritt mit dem Rücken nach vorn zu er zielen. Zieht man bei zweiter Position an dem dem Beckeneingange näher gelegenen Fusse, so bleibt nicht selten der Bauch des Kindes nach vorn und ist die Herstellung des normalen Mechanismus weit schwieriger, erfordert zum mindesten mehr Gewandtheit und Erfahrung, als bei Befolgung der früher genannten Regel. In schwierigen Fällen von Wendung muss man zwar oft zufrieden sein, überhaupt einen Fuss ergreifen und herabziehen zu können und hat dann die Wahl nicht frei, für alle anderen Fälle aber wäre die eben gegebene Regel zu berücksichtigen. Man kann diese Regel in anderer Fassung auch so geben, dass man sagt: man wendet auf den der eingeführten Hand ungleichnamigen Fuss. Eine kurze Ueberlegung wird die Richtigkeit dieses Satzes ergeben. Es giebt übrigens Fälle, in denen man vorsätzlich von der eben gegebenen Regel abweichen kann und daraus einen gewissen Vortheil zieht. Bei asymmetrischem Becken kann die eine Hälfte weiter, die andere enger sein. Es kann wünschenswerth erscheinen, das Hinterhaupt in der weiteren, das Vorderhaupt in der engeren Beckenhälfte herabzuleiten. Handelt es sich, um ein Beispiel zu geben, um eine erste Querlage, erste Position (also Kopf links, Rücken vorn) und wendet man nach der früher gegebenen Regel mit der linken Hand auf den rechten Puss, so stellt man eine Beckenendiage zweiter Position her und das Hinterhaupt tritt in der rechten Beckenhälfte herab. Wendet man aber bei derselben Lage auf den oberen Puss ?das ist der linke ?, so wird durch den Zug an diesem Pusse die linke Hüfte nach vorn gezogen; es stellt sich eine erste Position, Beckenendlage, her und das Hinter haupt tritt in der linken Beckenhälfte durch. Auf diese Weise kann also der Ort des Durchtrittes des Hinterhauptes beliebig mit Rücksicht auf ein asymmetrisches Becken geregelt werden. Nach diesen einleitenden Besprechungen ergiebt sich also der Gang einer Wendung aus Querlage auf das Beckenende in folgender Weise: Nach Lagerung der Gebärenden, sorgfältiger Desinfection der äusseren Genitalien, der Bauchdecken und der Scheide, Desinfection der beiden Hände des Geburtshelfers wird die bis über den Ellbogen entblösste, mit Carbolvaseline an der Dorsalseite bestrichene und durch möglichste Adduction der gestreckten Finger auf das geringste Volumen reducirte Hand in die Vulva eingeführt, während die andere Hand die Labien auseinanderhält, um deren Einstülpen beim Eindringen zu vermeiden. Ist die Hand vollkommen in der Scheide, so passirt man mit den Pingerspitzen allmählich das Orificium, während nun die andere Hand auf die Bauchdecken gelegt wird, und zwar dorthin, wo der Steiss liegt. Dieser Hand fällt die Aufgabe zu, zunächst den Uterus in toto zu fixiren, das allzu starke Emporgedrängtwerden desselben hintanzuhalten, dann aber den Steiss und damit die Püsse der operirenden Hand entgegenzudrängen und derselben so gewissermassen Weg zu ersparen. Die operirende Hand dringt dorthin vor, wo nach der früher genau gestellten Diagnose die Füsse liegen. Liegen die Füsse nach vorn, so kann man sich- nach Passiren des Orificiums die Wendung sehr erleichtern, wenn man die Frau auf diejenige Seite lagert, auf der sich der Stei9s befindet, wobei der der operirenden Hand gleichnamige Schenkel der Gebärenden über den operirenden Arm nach vorn befördert wird, um dort gehalten zu werden. Es lässt sich im vorhinein nicht sagen, welche Stelle im Verlaufe der unteren Extremität die Fingerspitzen beim Eindringen in die Uterushöhle zuerst er reicht werden, doch darf man sich nie begnügen, irgend eine beliebige Stelle der unteren Extremität zu erfassen; immer muss man von dieser Stelle aus continuirlich über die Extremität herabgleiten bis zum Sprunggelenk. Erst dieses wird gefasst, und zwar nicht mit der ganzen Hand, denn diese würde mit dem Pusse zusammen ein zu grosses Volumen einnehmen, sondern mit Zeige-und Mittelfinger, und zwar in der Weise, dass der eine Finger auf den Fussrücken, der andere über den Calcaneus zu liegen kommt; die Spitze des Daumens kann auf die Planta pedis aufgesetzt werden. Der Fuss ist so ganz sicher gefasst, ohne dass dabei die Hand einen wesentlich grösseren Raum einnimmt als vorher. Es ist zu widerrathen, das Kind am Knie zu fassen oder den Steiss durch Einhaken eines Fingers in die gebeugte Hüfte herabzuziehen. Es entstehen so leicht Fracturen. Ist der Fuss gefasst, dann zieht man ihn auf demselben Wege herab, auf dem die Hand eingedrungen. Das Entgegendrücken des Uterus und Steisses durch die aussen aufgelegte Hand ist nunmehr überflüssig geworden; derselben fällt jetzt die Aufgabe zu, die Umdrehung der Frucht zu unterstützen. Während also durch den Zug an dem Fusse der Steiss herabbewegt wird, drängt die aussen liegende Hand den Kopf in der entgegengesetzten Richtung, das ist nach aufwärts. Die Wendung kann als vollendet angesehen werden, wenn sich der Steiss am Beckeneingange, der Kopf im Fundus befindet, was meist dann der Fall sein wird, wenn der Fuss bis ans Knie geboren ist. Alle diese Handgriffe zur Lagerung der Frucht dürfen nur in der Wehenpause ausgeführt werden; bei Ausführung der Wendung während der Wehen kommen leicht Verletzungen zustande. Das Herabgezogensein des Fusses in die Vagina beweist noch nicht, dass die Wendung gelungen ist; es kommt vielmehr vor, dass dabei die Querlage weiter besteht und dass der weitere Zug am Fuss keine Einwirkung auf die Lage äussert. Untersucht man in einem solchen Falle, so findet man den Fuss in der Scheide, trotzdem aber die Schulter noch im Becken eingange; die Querlage besteht also nach wie vor. In diesen Fällen bedient man sich des vonSMELLiE angegebenen sogenannten »doppelten Handgriffes«. Man legt um das Sprunggelenk des herabgezogenen Fusses entweder eine sogenannte Wendungsschlinge, d. i. ein etwa 50 Cm. langes seidenes Band von Fingerbreite mit einer Art Knopfloch, an dem einen Ende, mittels dessen man eine Schlinge formirt (durch Durchschieben des anderen Endes durch das Knopfloch) oder man verwendet dazu irgend ein anderes desinficirtes Leinwandbändchen. Liegt das Bändchen, so fasst man dasselbe mit der einen Hand und fixirt dadurch den Fuss, während die andere Hand an die Schulter geht und dieselbe direct zurückzuschieben sucht. Dieser Handgriff muss mit grosser Vorsicht während der Wehen pausen ausgeführt werden; er gelingt in vielen Fällen, aber nicht immer. Wir haben uns bis jetzt mit dem einfachsten Falle von Wendung aus Querlage auf das Beckenende beschäftigt, das ist der Fall, bei dem das Orificium zur Zeit der Wendung verstrichen ist. Wenn aber bei Querlage die Blase vorzeitig springt, dann muss die Wendung trotz Enge des Orificiums bald ausgeführt werden ?aus Gründen, die früher ihre ausführliche Erörterung gefunden haben ?und dann wendet man nach der von Braxton Hicks angegebenen Methode. Die Operation wird genau nach denselben Regeln ausgeführt, die früher für die Wendung auf das Beckenende durch combinirte Handgriffe Erörterung fanden, nur mit dem Unterschiede, dass man mit der ganzen Hand wohl in die Scheide eindringt, durch das Orificium aber nur zwei Finger (Zeige-und Mittelfinger) einführt. Mittelst dieser beiden Finger sucht man bis zum Steiss und zu den Füssen vorzudringen, wobei die Unterstützung der aussen aufgelegten Hand von der allergrössten Bedeutung ist. Die Geduld und Geschicklichkeit des Operateurs werden bei dieser Methode in hohem Grade in Anspruch genommen. Ausserdem wird tiefe Narkose wohl meist unentbehrlich sein. Bei schlaffen Bauchdecken und schlaffer Uteruswand wird trotzdem die Operation recht gut gelingen; bei heftiger Wehenthätigkeit kann sie trotz aller Geschicklichkeit erfolglos bleiben. Es mag hier die Frage Erörterung finden, was dann zu geschehen hat, wenn bei engem Orificium die Blase springt und die Wendung nach Braxton Hicks misslingt. Dann wird es, falls die Wehenthätigkeit dabei eine energische ist, nicht lange dauern, bis die Schulter ins Becken eintritt und dann i9t die Wendung entweder unmöglich oder doch unverhältnissmässig gefährlicher als früher. Um in solchen Fällen die Beweglichkeit der Frucht zu erhalten, habe ich seit vielen Jahren von der intrauterinen Anwendung des Colpeurynters Gebrauch gemacht. Der Colpeurynter nach Braun wird, gut desinficirt, durch das enge Orificium ins untere Uterinsegment eingelegt und ersetzt, nachdem er gefüllt ist, die Fruchtblase so lange, bis der Muttermund die zur Wendung genügende Weite erlangt hat. Die Cautelen, unter denen die intrauterine Colpeuryse gestattet ist, und was sonst noch über die Technik derselben zu sagen wäre, möge im Artikel Kolpeuryse (Bd. XII, pag. 595) nachgesehen werden. Wendung aus Beckenendlage auf den Kopf. Von dieser Wendungsmethode wird nur sehr selten Gebrauch gemacht. Es ist ja zunächst begreiflich, dass das vollkommene Umdrehen der Frucht ein noch höheres Mass von Beweglichkeit erfordert als die Umdrehung der Frucht aus Querlage in Längslage, umsomehr, als wir uns dabei nur äusserer Handgriffe bedienen können; denn für innere oder combinirte Hand griffe bietet der Kopf keinen sehr geeigneten Angriffspunkt. Andererseits ist die Gefährlichkeit der Beckenendlage keine sehr grosse. Bei sehr grosser Beweglichkeit der Frucht (Hydramnios), ferner bei älteren Erstgebärenden, bei denen der verhältnissmässig rasch durch die Vulva durchzuziehende nachfolgende Kopf leichter Verletzungen hervorrufen wird als der voraus gehende, könnte diese Operation in Frage kommen. Eine Voraussetzung für diese Operation müsste jedoch sein: Abwesenheit jeglicher Beckenverenge rung, sowie die Notwendigkeit einer raschen Geburtsbeendigung. Die Technik der Wendung ist die von Wiegand angegebene der äusseren Wendung, wie wir sie bei Querlagen kennen gelernt haben. Hier wird zu nächst aus der Beckenendlage die Querlage und dann im weiteren Verlaufe aus der Querlage die Kopflage zu erzeugen sein. Es stände uns hier frei, den Kopf in der rechten oder linken Mutterseite herabzuleiten, doch dürfte es im aligemeinen leichter sein, den Kopf nach derjenigen Seite herabzuführen, in der die Extremitäten des Kindes liegen. In praxi wird diese Operation nur sehr selten ausgeführt werden.
Hinweis:
Bitte beachten Sie, dass es sich bei dem Text auf dieser Seite um einen Auszug aus einem über hundert Jahre alten Fachbuch der Medizin handelt.
So entsprechen vor allem die genannten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht dem aktuellen Stand der Medizin, die Anwendung kann nicht nur die Diagnose einer Erkrankung verzögern, sondern auch direkt den Körper schädigen.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei dem Text auf dieser Seite um einen Auszug aus einem über hundert Jahre alten Fachbuch der Medizin handelt.
So entsprechen vor allem die genannten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht dem aktuellen Stand der Medizin, die Anwendung kann nicht nur die Diagnose einer Erkrankung verzögern, sondern auch direkt den Körper schädigen.
Hinweis: Der Text auf dieser Seite entstammt einem über einhundert Jahre alten Fachbuch. Daher entsprechen die gemachten Angaben nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Verwenden Sie niemals die angegebenen Rezepturen und Heilmethoden, da sie gesundheitsgefährdend seien können.
Sie können den Text korrigieren oder einen Kommentar zu dieser Seite abgeben.
